Formule de déclaration d’atteinte à la vie privée

Date du présent rapport (obligatoire) :
(MM/DD/YYYY)

Nom du dépositaire (obligatoire) :

Adresse du dépositaire :

Nom de la personne qui présente la formule au nom du dépositaire :

Numéro de téléphone :

Numéro de télécopieur :

Courriel (obligatoire) :

Description de l’atteinte à la vie privée
Veuillez décrire l’atteinte à la vie privée :

Maîtrise de la situation :

Veuillez décrire les mesures qui ont été prises par le dépositaire ou sous sa direction pour maîtriser l’atteinte à la vie privée, la date à laquelle elles ont été prises et leur résultat (précisez également si ces mesures ont été fructueuses pour maîtriser l’atteinte à la vie privée).

Notification:

Les personnes dont des renseignements personnels sur la santé ont été perdus ou volés, ou encore utilisés ou divulgués sans autorisation, ont-elles été informées de cette atteinte à la vie privée?

• À quelle date en ont-elles été informées? (Champ de saisie de la date)
  (MM/JJ/AAAA)
• Si non, pourquoi?
  
• Comment cet avis a-t-il été donné (par la poste, en personne, etc.)?
  
• L’avis comprenait-il :
  une description des circonstances de l’atteinte à la vie privée?la nature et la portée des renseignements personnels sur la santé en cause?les mesures qui avaient été ou seront prises pour maîtriser l’atteinte à la vie privée et la corriger?les coordonnées de la personne de votre organisme avec qui communiquer pour toute question sur l’atteinte à la vie privée?une mention du fait que le CIPVP avait été informé de l’atteinte à la vie privée?une mention du fait que le particulier a le droit de porter plainte au CIPVP et des renseignements sur la façon de porter plainte?

Enquête/correction :

• Quelles mesures avez-vous prises pour enquêter sur cette atteinte à la vie privée?
• Quelles sont les mesures qui restent à prendre pour enquêter sur cette atteinte à la vie privée?
• Quelles mesures avez-vous prises pour corriger cette atteinte à la vie privée et éviter qu’elle ne se reproduise?
• Quelles sont les mesures qui restent à prendre pour corriger cette atteinte à la vie privée et éviter qu’elle ne se reproduise?

Joindre des fichiers supplémentaires : (maximum 10 Mo)

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