Formule de déclaration d’atteinte à la vie privée
La présente formule est réservée à l’usage des dépositaires de renseignements sur la santé qui souhaitent déclarer le vol, la perte ou encore l’utilisation ou la divulgation sans autorisation de renseignements personnels sur la santé (ce que l’on appelle une atteinte à la vie privée) au Bureau du commissaire à l’information et à la protection de la vie privée (CIPVP), conformément au paragraphe 12 (3) de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé et au Règlement de l’Ontario 329/04 pris en application de cette loi.
Avertissement : N’inscrivez pas de renseignements personnels sur la santé dans la présente formule.
Le CIPVP est conscient du fait que les mesures d’enquête, de maîtrise et de correction de cette atteinte à la vie privée pourraient toujours être en cours au moment de la présentation de cette formule. Veuillez fournir les renseignements demandés dans toute la mesure du possible.
Le CIPVP pourrait demander des renseignements supplémentaires après examen.
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