Plainte concernant une demande d’accès ou de rectification aux termes de la LPRPS

Renseignements vous concernant

Nom de famille (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Initiale(s)

Nom d’usage

Adresse

Unité

Ville

Province

Code postal

Si vous consentez à ce que le CIPVP communique avec vous par téléphone et vous laisse un message vocal au besoin, veuillez fournir votre numéro de téléphone.

Si vous souhaitez communiquer avec le CIPVP par courriel, veuillez fournir votre adresse de courriel. (obligatoire)

Veuillez noter que les communications par courriel sont facultatives et qu’il est impossible d’en garantir la sécurité.

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Renseignements sur le mandataire spécial
Ne remplissez pas cette section si vous n’êtes pas mandataire spécial.
Si vous êtes un mandataire spécial (p. ex., père, mère ou tuteur) qui portez plainte au nom d’une autre personne, veuillez décrire votre rôle et votre lien avec cette personne. Vous devrez peut-être fournir un document prouvant que vous êtes autorisé à agir au nom de cette personne; veuillez le joindre si vous en avez un.

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Renseignements sur le représentant
Ne remplissez pas cette section si vous n’avez pas de représentant

Vous pouvez porter plainte vous-même au CIPVP ou demander à une autre personne (p. ex., un avocat) de vous représenter.

Si vous avez un représentant, si vous autorisez cette personne à agir en votre nom et si vous consentez à ce que le CIPVP communique avec elle (y compris par courriel) au sujet de cette plainte, veuillez fournir les coordonnées demandées ci-dessous.

Cochez la case qui décrit votre représentant.
AvocatAutre personne

Veuillez fournir les coordonnées de votre représentant.

Nom de famille

Prénom

Initiale(s)

Nom d’usage

Adresse

Unité

Ville

Province

Code postal

N° de téléphone

Courriel

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Renseignements sur le dépositaire de renseignements sur la santé

Nom du dépositaire de renseignements sur la santé visé par la plainte

Nom de la personne-ressource du dépositaire de renseignements sur la santé

Adresse

Unité

Ville

Province

Code postal

N° de téléphone

Courriel

N° de dossier de votre demande (le cas échéant)

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Communication de renseignements vous concernant

Nous aimerions communiquer votre plainte au dépositaire de renseignements sur la santé concerné, afin qu’il puisse en comprendre les motifs et pour la traiter.

En déposant cette plainte, vous consentez à faire part de votre nom, du présent formulaire de plainte et de tous les documents qui y sont joints à toutes les parties à la plainte (y compris au dépositaire de renseignements sur la santé).

Si vous ne consentez pas à la communication de renseignements sur votre plainte, veuillez expliquer pourquoi ci-dessous. Nous déterminerons s’il est possible de traiter votre plainte sans communiquer ces renseignements.

Nous aurons peut-être besoin de renseignements personnels supplémentaires pour traiter votre plainte. Consentez-vous à ce que le CIPVP consulte ou demande les renseignements personnels requis pour traiter votre plainte? (obligatoire)
OUINON

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Précisions sur la plainte

Veuillez cocher toutes les cases qui décrivent pourquoi vous portez plainte.

Avis réputé donné du refus – J’ai présenté ma demande il y a plus de 30 jours et on ne m’a pas répondu.Exceptions – Le dépositaire de renseignements sur la santé a invoqué des exceptions pour refuser de divulguer une partie ou la totalité des dossiers demandés, et je crois que plus de dossiers devraient être divulgués.Droits ou estimation des droits – Le dépositaire de renseignements sur la santé m’a envoyé une décision quant à l’accès comprenant des droits ou une estimation des droits que je juge excessifs.Suppression des droits – Le dépositaire de renseignements sur la santé a rejeté ma demande de suppression des droits.Recherche raisonnable – Le dépositaire de renseignements sur la santé m’a fait savoir qu’une partie ou la totalité des dossiers demandés n’existent pas, mais je crois qu’il existe d’autres dossiers.Accès accéléré – Le dépositaire de renseignements sur la santé a refusé de traiter ma demande d’accès de façon urgente, en moins de 30 jours.Rectification – Le dépositaire de renseignements sur la santé a refusé de rectifier mes renseignements personnels sur la santé.Autre – veuillez préciser :

Avez-vous communiqué avec le dépositaire de renseignements sur la santé au sujet de votre plainte? Dans l’affirmative, veuillez préciser.

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Règlement de la plainte

Avez-vous une suggestion concernant le règlement de votre plainte?

Dans certains cas, le CIPVP règle les plaintes par voie d’ordonnance. Soulignons toutefois que la plupart des plaintes déposées auprès du CIPVP sont réglées à l’amiable, sans ordonnance. Le CIPVP peut ordonner à un dépositaire d’accorder l’accès aux dossiers demandés, de répondre à une demande d’accès, etc.

Cependant, le CIPVP ne peut pas ordonner que des mesures disciplinaires soient prises contre les employés du dépositaire visé par votre plainte (p. ex., l’obliger à congédier un employé) ni ordonner à ce dépositaire de vous verser une indemnité financière (de l’argent).

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Documents à joindre

Joignez les documents suivants (si vous les avez) :

Copie de la demandeCopie de la décision du dépositaire de renseignements sur la santéJe n’ai aucun documentUne preuve de votre rôle de mandataire spécialAutres documents (veuillez préciser) :

Joindre des fichiers supplémentaires : (maximum de 10 Mo)

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Signature : (obligatoire)

Date de la signature : (obligatoire)

(MM/JJ/AAAA)

Soumettre la formule :

Option 1:   Envoyer la formule maintenant

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Que se passe-t-il ensuite? Un membre de notre équipe de prise en charge communiquera avec vous pour discuter de votre plainte.

Renseignez-vous sur le processus de traitement des plaintes.

Pour toute question, vous pouvez également nous joindre par courriel à [email protected] ou par téléphone au 416 326-3333 (sans frais : 1 800 387-0073).