Renseignements vous concernant
Nom de famille (obligatoire)
Prénom (obligatoire)
Initiale(s)
Nom d’usage
Adresse
Unité
Ville
Province
Code postal
Si vous consentez à ce que le CIPVP communique avec vous par téléphone et vous laisse un message vocal au besoin, veuillez fournir votre numéro de téléphone.
Si vous souhaitez communiquer avec le CIPVP par courriel, veuillez fournir votre adresse de courriel. (obligatoire)
Veuillez noter que les communications par courriel sont facultatives et qu’il est impossible d’en garantir la sécurité.
Veuillez cocher la case qui s’applique à votre situation.
Je dépose une plainte concernant la protection de la vie privée au sujet de renseignements personnels qui me concernent. Je suis le mandataire spécial (p. ex., père, mère ou tuteur) d’une personne qui dépose une plainte concernant la protection de la vie privée au sujet de renseignements personnels qui la concernent.
Renseignements sur le mandataire spécial Ne remplissez pas cette section si vous n’êtes pas mandataire spécial
Si vous êtes un mandataire spécial (p. ex., père, mère ou tuteur) qui portez plainte au nom d’une autre personne, veuillez décrire votre rôle et votre lien avec cette personne. Vous devrez peut-être fournir un document prouvant que vous êtes autorisé à agir au nom de cette personne; si vous en avez un, veuillez le joindre à la fin de la présente formule.
Renseignements sur le représentant Ne remplissez pas cette section si vous n’avez pas de représentant.
Vous pouvez porter plainte vous-même au CIPVP ou demander à une autre personne (p. ex., un avocat) de vous représenter.
Si vous avez un représentant, si vous autorisez cette personne à agir en votre nom et si vous consentez à ce que le CIPVP communique avec elle (y compris par courriel) au sujet de cette plainte, veuillez fournir les coordonnées demandées ci-dessous.
Cochez la case qui décrit votre représentant.Avocat Autre personne
Veuillez fournir les coordonnées de votre représentant.
Nom de famille
Prénom
Initiale(s)
Nom d’usage
Adresse
Unité
Ville
Province
Code postal
N° de téléphone
Courriel
Renseignements sur le dépositaire de renseignements sur la santé visé par la plainte
Nom du dépositaire de renseignements sur la santé visé par la plainte
Nom de la personne-ressource du dépositaire de renseignements sur la santé, s’il y a lieu
Adresse
Unité
Ville
Province
Code postal
N° de téléphone
Courriel
N° de dossier de votre plainte (le cas échéant)
Communication de renseignements vous concernant (obligatoire)
Nous aimerions communiquer votre plainte au dépositaire de renseignements sur la santé concerné, afin qu’il puisse en comprendre les motifs et pour la traiter.
En déposant cette plainte, vous consentez à faire part de votre nom, du présent formulaire de plainte et de tous les documents qui y sont joints à toutes les parties à la plainte (y compris au dépositaire de renseignements sur la santé).
Si vous ne consentez pas à la communication de renseignements sur votre plainte, veuillez expliquer pourquoi ci-dessous. Nous déterminerons s’il est possible de traiter votre plainte sans communiquer ces renseignements.
Nous aurons peut-être besoin de renseignements personnels sur la santé supplémentaires pour traiter votre plainte. Consentez-vous à ce que le CIPVP consulte ou demande les renseignements personnels sur la santé requis pour traiter votre plainte? (obligatoire)OUI NON
Précisions sur la plainte
Veuillez cocher toutes les cases qui décrivent pourquoi vous portez plainte :Le dépositaire de renseignements sur la santé visé par la plainte a recueilli, utilisé ou divulgué (communiqué) des renseignements personnels sur la santé me concernant de façon inappropriée. Autre – veuillez préciser :
Veuillez décrire votre plainte de façon détaillée en expliquant ce qui s’est passé et en précisant à quel moment, où et comment les événements sont survenus, les personnes impliquées et les raisons. Si vous manquez d’espace, vous pouvez annexer autant de pages que vous le souhaitez.
Avez-vous communiqué avec le dépositaire de renseignements sur la santé au sujet de votre plainte? Dans l’affirmative, veuillez préciser.
Règlement de la plainte
Avez-vous une suggestion concernant le règlement de votre plainte?
Dans certains cas, le CIPVP règle les plaintes par voie d’ordonnance. Soulignons toutefois que la plupart des plaintes déposées auprès du CIPVP sont réglées à l’amiable, sans ordonnance. Le CIPVP peut ordonner à un dépositaire de renseignements sur la santé d’améliorer ses pratiques de protection de la vie privée ou de cesser d’utiliser ou de divulguer des renseignements personnels sans autorisation, par exemple.
Cependant, le CIPVP ne peut pas ordonner que des mesures disciplinaires soient prises contre les employés du dépositaire de renseignements sur la santé visé par votre plainte (p. ex., l’obliger à congédier un employé) ni ordonner à ce dépositaire de vous verser une indemnité financière (de l’argent).
Documents à joindre
Veuillez joindre tous les documents pertinents sur votre plainte ou une preuve de votre rôle de mandataire spécial.
Joindre des fichiers supplémentaires: (maximum de 10 Mo)
Signature (obligatoire)
VOTRE SIGNATURE DATE (obligatoire)
Soumettre la formule :
Option 1: Envoyer la formule maintenant
Option 2: Imprimer la formule et l’envoyer par courriel à
[email protected] ou par la poste à l’adresse suivante :
Registraire
Commissaire à l’information et à la protection de la vie privée de l’Ontario
2, rue Bloor Est, bureau 1400
Toronto (Ontario)
M4W 1A8
Que se passe-t-il ensuite? Un membre de notre équipe de prise en charge communiquera avec vous pour discuter de votre plainte.
Renseignez-vous sur le droit à la vie privée en matière de santé en Ontario et le processus de traitement des plaintes .
Pour toute question, vous pouvez également nous joindre par courriel à [email protected]
Un PDF de ce formulaire est disponible pour téléchargement .
